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    先心病介入治疗中的陷阱及预防

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    先心病介入治疗中的陷阱及预防
    1 导管室基本设施齐全是先心病介入治疗的基本保障 1.1导管室必备设备及仪器:心血管造影机;影像回收与刻录系统;呼吸机麻醉机;负压吸引器;除颤器;心电监护仪;有创压力检测器;高压注射器;各种常用及抢救药品 1.2注意点:小儿麻醉;呼吸通畅;禁饮禁食;麻醉后术中、术后护理 2 常见先心病介入治疗中的陷阱与预防 2.1房间隔缺损介入治疗中的陷阱与预防 2.1.1适应症选择上的缺陷: 2.1.1.1可能存在的病发畸形与预防:TAPVC;PAPV;TGA,TVa,PAA+IVS;左心发育不良;其他。上述畸形中,ASD往往是其赖于生存的“生命线”,如果将其封闭,可以造成患者死亡(甚至当场死亡)。 2.1.1.2合并原发性肺动脉高压,介入或手术效果不明显,甚至有害。 2.1.1.3艾森曼格综合症,肺动脉高压重,封堵后肺动脉高压不降甚至增高,可加重病情并引起猝死。 2.1.2对策:了解病史与体征;熟悉X线片、UGG诊断,对比个影像学诊断之间及临床表现之间有无不相符之处;重视各种矛盾的表现与征象,分析普查可能的并发畸形与不利因素。 2.1.3房缺介入治疗中常见的陷阱及并发症 2.1.3.1迟发型心包填塞:导丝或/和导管刺破心房(耳)壁,当导管顶端顶住房壁或心耳时推送导丝极易造成心房(耳)壁穿孔。术中应尽量避免或减少此操作。术后如患者出现不适,心悸甚至烦躁等应想到迟发型心包积液可能,及时排查(UGG等)可避免严重并发症发生。 2.1.3.2急性心包填塞:输送鞘损伤捅破房壁或心耳,此在采用鞘管直接由右房送至左房时可能发生。一般情况下输送鞘管的推进必须有导丝的导引,其单独操作时更要格外小心,遇阻力一定不要强行推送,应调整鞘管顶端方向后再试行。 2.1.3.3心内膜或腱索损伤:常常由封堵器或推送杆的旋转与推送造成。释放封堵器是尽量使钢缆位于鞘管内进行操作,采用特殊手法如“肺静脉”法,操作过度可造成肺静脉及心房壁的内膜损伤。 2.1.3.4封堵器脱落:大多数应适应症把握不当引起,其中绝大多数又与下腔静脉边缘不足或菲薄有关;其次是封堵器选择过小所致,其原因则是术前诊断(主要是UGG)对ASD大小的低估;操作不当所致,只要是封堵器安装过松或偏紧,有意或无意内旋推送杆造成;另外,封堵器放置的位置错位未完全夹住房缺边缘也可导致封堵器脱落。 2.1.3.5冠脉或脑血管气栓或血栓栓塞:输送鞘止血阀与推送杆件封闭不严或术者操作过程中排气不充分所致,严重者可出现ST段抬高、心绞痛、室颤、以及阿斯综合征或脑栓塞、偏瘫等并发症。规范操作防止气体进入鞘管以及适量肝素化下操作可减少或避免其发生。 2.1.3.6ASDO阻挡PV、CS,造成其回流受阻。术中超声检测是避免此并发症的关键。 2.1.4房缺介入治疗中的陷阱及并发症的预防 2.1.4.1熟悉ASD解剖与病理生理过程,掌握其临床表现与特征是术者预防各种陷阱的基本条件。 2.1.4.2规范操作 2.1.4.3重视病人术前临床症状体征的采集与各种所做检查的对比分析与诊断,重视患者术中、术后的主诉、症状与诉求是避免和预防器发生及亡羊补牢的重要线索。如有各种不适症状或矛盾现象应积极排查及时发现原因所在,才能防止掉入陷阱避免各种并发症的发。 2.1.4.4术中如有导丝或导管反复送达不到左肺静脉,或肺动脉高压升高与缺损大小不相符时,应警惕是否合并PAPVC甚至TAPVC等??扇贸徊胶瞬?,必要时可做造影来排查。 2.1.4.5在ASD介入治疗中,UGG无论在术前还是术中、术后均非常重要,一个好的超声科医生对于房缺介入治疗将受益颇深。 2.1.4.6对ASD边缘条件不好者应慎重,此时TEE检查很有必要。 2.1.4.7新型ASD测量器的应用将大大提高房缺介入治疗的成功率,降低对术者高级影像仪器设备的依赖。 2.2室间隔缺损介入治疗中的陷阱与预防 2.2.1适应症的选择 2.2.1.1明确室缺的大小、形态、位置与邻近结构的关系:如是否影响主动脉瓣、三尖瓣等。 2.2.1.2明确是否并发畸形。 2.2.1.3合并原并发性肺动脉高压或出现艾森曼格综合症 2.2.2器械的影响:卸解螺栓时,螺栓反旋转拧住心内结构;轨道建立时穿过三尖瓣腱索;输送鞘管打折;旋转输送鞘或推送杆拧住心内结构。 2.2.3室缺介入治疗中并发症及其预防处理:心律失常;封堵器移位;残余分流--溶血;主动脉瓣关闭不全;三尖瓣关闭不全;血管心肌损伤;螺栓反转拧住三尖瓣、腱索、螺栓反转拧住三尖瓣环 2.3动脉导管未闭介入治疗中的陷阱与预防 2.3.1艾森曼格综合症的识别:血气分析--上肢血氧饱和;假双期杂音;无杂音也不完全可靠 2.3.2鉴别诊断及病发畸形:APSD,VSD,Sub-AS及IAA;RPA起源异常;coA高血压 2.3.3导管进入PDA到降主动脉困难:PDA折曲;PDA悬空,PDA细小。对策:直导丝引导;动脉入路标记、理直;抓捕器(A,V端抓捕);动脉入路直接栓塞、封堵。 2.3.4并发症及其处理:残余分流、溶血;主动脉、左肺动脉受阻(婴幼儿常见,提早造影观察);封堵器脱落。对策:选择合适封堵器,加填料,测量器,订做。
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